Diagnosis Kehamilan

Kehamilan matur (cukup bulan) berlangsung kira-kira 40 minggu (280 hari) dan tidak lebih dari 42 minggu (300 hari). Kehamilan yang berlangsung antara 28 dan 36 minggu disebut kehamilan prematur, sedangkan bila lebih dari 42 minggu disebut kehamilan postmatur.

Menurut usia kehamilan, kehamilan dibagi menjadi:

o       Kehamilan trimester pertama: 0-14 minggu

o       Kehamilan trimester kedua: 14-28 minggu

o       Kehamilan trimester ketiga: 28-42 minggu

Gejala Kehamilan Tidak Pasti

o       Amenore (tidak mendapat haid). Penting diketahui tanggal hari pertama haid terakhir untuk menentukan usia kehamilan dan taksiran partus. Rumus taksiran partus menurut Naegele bila siklus haid ± 28 hari adalah: tanggal + 7, bulan - 3, dan tahun + 1.

o       Nausea (enek) dengan atau tanpa vomitus (muntah). Sering terjadi pagi hari pada bulan-­bulan pertama kehamilan, disebut morning sickness.

o       Mengidam (menginginkan makanan atau minuman tertentu).

o       Konstipasi/obstipasi, disebabkan penurunan peristaltik usus oleh hormon steroid.

o       Sering kencing. Terjadi karena kandung kemih pada bulan-bulan pertama kehamilan tertekan uterus yang mulai membesar. Gejala ini akan berkurang perlahan-lahan, lalu timbul lagi pada akhir kehamilan.

o       Pingsan dan mudah lelah. Pingsan sering dijumpai bila berada di tempat ramai pada bulan-bulan pertama kehamilan, lalu hilang setelah kehamilan 18 minggu.

o       Anoreksia (tidak ada nafsu makan).

Tanda Kehamilan Tidak Pasti

o       Pigmentasi kulit. Terjadi kira-kira minggu ke-12 atau lebih. Timbul di pipi, hidung, dan dahi, dikenal sebagai kloasma gravidarum. Terjadi karena pengaruh hormon plasenta yang merangsang melanofor dan kulit.

o       Leukore. Sekret serviks meningkat karena pengaruh peningkatan hormon progesteron.

o       Epulis (hipertrofi papila gingiva). Sering terjadi pada trimester pertama kehamilan.

o       Perubahan payudara. Payudara menjadi tegang dan membesar karena pengaruh estro­gen dan progesteron yang merangsang duktuli dan alveoli payudara. Daerah areola menjadi lebih hitam karena deposit pigmen berlebihan. Terdapat kolostrum bila kehamilan lebih dari 12 minggu.

o       Pembesaran abdomen. Jelas terlihat setelah kehamilan 14 minggu.

o       Suhu basal meningkat terus antara 37,2-37,8°C.

o       Perubahan organ-organ dalam pelvik:

a.     Tanda Chadwick: vagina livid, terjadi kira-kira minggu ke-6.

b.     Tanda Hegar: segmen bawah uterus lembek pada perabaan.

c.     Tanda Piscaseck: uterus membesar ke salah satu jurusan.

d.     Tanda Braxton-Hicks: uterus berkontraksi bila dirangsang. Tanda ini khas untuk uterus pada masa kehamilan.

o       Tes kehamilan.

Yang banyak dipakai pemeriksaan hormon korionik gonadotropin (hCG) dalam urin. Dasarnya reaksi antigen-antibodi dengan hCG sebagai antigen. Cara yang banyak digunakan hemaglutinasi. Kadar terendah yang terdeteksi 50 iu/L hCG, dapat ditemukan pada hari pertama haid tidak datang. Tes yang dikenal antara lain TestPack Plus hCG-­Urine®, Sure Step/Sure Strip®, Evatest®, Event Test®, RST hCG®, Beta Gravindex®, dsb. Hasil positif palsu dapat diperoleh pada penyakit trofoblas ganas.

Dulu reaksi yang biasa digunakan antara lain reaksi Galli-Mainini, Friedman, dan Ascheim-Zondek.

Tanda Pasti Kehamilan

o       Pada palpasi dirasakan bagian janin dan balotemen serta gerak janin.

o       Pada auskultasi terdengar bunyi jantung janin (BJJ). Dengan stetoskop Laennec BJJ baru terdengar pada kehamilan 18-20 minggu. Dengan alat Doppler BJJ terdengar pada kehamilan 12 minggu.

o       Dengan ultrasonografi (USG) atau scanning dapat dilihat gambaran janin.

o       Pada pemeriksaan sinar X tampak kerangka janin. Tidak dilakukan lagi sekarang karena dampak radiasi terhadap janin.

Diagnosis Banding Kehamilan

Pseudosiesis (wanita yang sangat menginginkan kehamilan menyebabkan gejala-gejala seperti hamil), sistoma ovarii, mioma uteri, vesika urinaria dengan retensi urin, dan meno­pause.

Pengawasan Persalinan dengan Partograf

Pengawasan Persalinan dengan Partograf

Partograf adalah catatan grafik kemajuan persalinan guna memantau keadaan ibu dan janin, dipakai untuk menemukan adanya persalinan abnormal, sebagai petunjuk untuk melakukan bedah kebidanan serta menemukan disproporsi kepala janin dan panggul ibu jauh sebelum persalinan menjadi macet.

Saat Partograf Diisi

1.      Mereka yang masuk dalam persalinan.

o       Fase laten (pembukaan < 3 cm) dengan his teratur frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit, lama < 20 detik.

o       Fase aktif (pembukaan 3 cm) dengan his teratur frekuensi minimal l kali dalam 10, menit lama < 20 detik.

2.      Mereka yang masuk dengan ketuban pecah spontan tanpa adanya his.

o       Bila infus oksitosin dimulai.

o       Bila persalinan mulai.

3.      Mereka yang masuk untuk induksi persalinan.

o       Pemecahan ketuban dengan atau tanpa infus oksitosin.

o       Induksi medis (hanya infus oksitosin, pemasangan kateter Folley, pemberian prostaglandin).  Partograf mulai diisi bila persalinan dimulai atau bila ketuban pecah (spontan/dibuat).

Saat Partograf Tidak Diisi

1.      Pembukaan > 9 cm saat datang.

2.      Seksio sesaria elektif.

3.      Seksio sesaria darurat saat datang.

4.      Usia kehamilan < 34 minggu.

Pengamatan yang Dicatat

1.      Kemajuan persalinan: pembukaan serviks; turunnya kepala (dengan palpasi perut: seperlimaan kepala janin yang teraba); his (frekuensi/10 menit, lamanya).

2.      Keadaan janin: frekuensi denyut jantung janin; warna, jumlah, dan lamanya ketuban pecah; molase kepala janin.

3.      Keadaan ibu: nadi, tekanan darah, dan suhu; urin (volume, protein, dan aseton); obat-obatan dan cairan intravena; pemberian oksitosin.

Pembukaan Serviks

Kala I persalinan dibagi menjadi fase laten dan fase aktif.  Fase laten (kurun lambat dari pembukaan) berlangsung dari pembukaan 0-3 cm dengan penipisan bertahap serviks.  Fase aktif (kurun cepat pembukaan) berlangsung dari pembukaan 3-10 cm dengan kecepatan sekurang-kurangnya 1 cm/jam.

Di tengah partograf terdapat grafik.  Sepanjang sisi kirinya terdapat angka 0-10 yang menunjukkan pembukaan 1 cm per kotak.  Sepanjang sisi horizontal terdapat angka 0-24 yang setiap kotaknya menunjukkan waktu 1 jam.  Catat pembukaan dengan tanda "X". Lakukan periksa dalam pertama, mencakup pemeriksaan panggul, sewaktu masuk kamar bersalin.  Selanjutnya periksa dalam setiap 4 jam.

Pada fase aktif terdapat 2 garis, yaitu garis waspada dan garis tindakan.  Garis waspada (alert line) dilukiskan lurus mulai dari pembukaan 3 cm sampai 10 cm, sesuai kecepatan pembukaan pada fase ini sehingga ini ditempuh dalam waktu 7 jam.  Apabila pembukaan serviks bergeser ke arah kanan garis waspada, berarti proses kemajuan persalinan lambat dan harus dipikirkan kemungkinan mengambil tindakan.

Garis bertindak (action line) digambarkan 4 jam dari garis waspada yang merupakan garis lurus dan sejajar garis waspada.  Bila persalinan berjalan lancar, pembukaan senantiasa berada di sebelah kiri garis bertindak.  Apabila pembukaan melewati garis ini, diperlukan keputusan yang tepat untuk melakukan tindakan.

Penurunan Kepala

Pada persalinan yang lancar, bertambahnya pembukaan akan disertai dengan turunnya kepala janin. Periksa turunnya kepala janin dengan pemeriksaan perut ibu memakai ukuran perlimaan di atas pintu panggul.  Kepala yang masil berada di atas masih dapat diraba dengan lima jari rapat (5/5).  Kepala yang sudah turun masih teraba sebagian di atas simfisis oleh beberapa jari (4/5, 3/5, dst.). Kepala yang sudah masuk pintu atas panggul (engaged) masih dapat diraba di atas simfisis dengan dua jari (2/5) atau kurang.

Di sisi kiri partograf terdapat tulisan “penurunan kepala” yang dibuat garis dari 5 ke 0. Turunnya kepala ditandai dengan 0 pada grafik pembukaan serviks.

Gambar Penurunan kepala janin

His

Pada persalinan normal, makin maju persalinan berlangsung, his akan makin lama, makin sering, dan makin sakit. Lakukan pengamatan his setiap jam pada fase laten dan setiap setengah jam pada fase aktif. Hal yang diamati adalah frekuensi (berapa sering yang dirasakannya  dalam 10 menit) dan lama masing-masing his berlangsung (dalam detik).

Di bawah garis waktu ada lima kotak kosong melintang yang pada sisi kirinya tertulis his/10 menit. Satu kotak menggambarkan             satu his. Kalau ada dua his dalam 10 menit, diarsir 2 kotak. Lamanya his digambarkan dengan arsiran yang berbeda                    dalam kotak.  Lama his < 20 detik berupa titik-titik pada kotak, 20-40 detik berupa garis miring dan > 40 detik dihitamkan sepenuhnya.

Bunyi Jantung Janin

Waktu yang terbaik untuk mendengarkan BJJ ialah segera setelah fase terkuat his lewat. Dengarkan BJJ selama 1 menit, sedapat mungkin ibu dalam posisi miring.

Denyut jantung > 160/menit (takikardi) dan < 120/menit (bradikardi) merupakan indikasi adanya gawat janin.  Bila terdengar BJJ abnormal, dengarkan setiap 15 menit selama 1 menit segera setelah his selesai.  Bila BJJ tetap abnormal dalam 3 kali pengamatan, tindakan harus segera diambil kecuali bila persalinan sudah sangat dekat.

Denyut jantung 100/menit atau kurang menunjukkan adanya gawat janin hebat dan tindakan harus segera diambil.

Selaput dan Air Ketuban

Keadaan air ketuban membantu menentukan keadaan janin.  Ada 4 pengamatan yang harus dicatat segera pada partograf tepat di bawah catatan denyut jantung janin, yaitu jika:

o       selaput ketuban utuh tuliskan “U”.

o       selaput ketuban sudah pecah dan air ketuban jernih “J”.

o       air ketuban diwarnai mekonium “M”.

o       tidak ada air ketuban/kering “K”.

Pengamatan ini harus dilakukan setiap periksa dalam.  Bila terdapat mekonium kental atau air ketuban tidak ada saat selaput ketuban pecah/dipecahkan, dengarkan denyut jantung janin lebih sering karena hal itu dapat merupakan tanda gawat janin.

Molase Tulang Kepala Janin

Molase merupakan petunjuk penting adanya disproporsi kepala panggul.  Molase yang hebat dengan kepala janin jauh di atas pintu atas panggul merupakan petunjuk adanya disproporsi kepala panggul yang hebat.  Catatan dibuat tepat di bawah catatan keadaan air ketuban:

0          tulang-tulang kepala terpisah dan sutura masih teraba

+          tulang-tulang kepala saling menyentuh satu sama lain

++        tulang-tulang kepala saling bertumpang tindih

+++     tulang-tulang kepala saling bertumpang tindih hebat

Nadi, Tekanan Darah, dan Suhu

Nadi diperiksa setiap setengah jam, sedangkan tekanan darah dan suhu diperiksa setiap 4 jam atau lebih sering, tergantung indikasi.

Urin

Ibu dianjurkan miksi setiap 2-4 jam untuk mengukur volume urin.  Selain itu, diperiksa pula protein dan aseton urin.

Obat-obatan dan Cairan lntravena

Dicatat dalam kolom di bawah his.

Pemberian Oksitosin

Ada kolom khusus untuk titrasi oksitosin di atas kolom obat dan cairan intravena.

Penanganan Persalinan Abnormal

1.      Bila grafik pembukaan bergeser ke sebelah kanan garis waspada.

a.      Dipuskesmas: segera rujuk ibu ke RS kecuali bila pembukaan hampir lengkap.Namun, bila kepala janin masih tinggi walau his baik dan pembukaan sudah memuaskan, ibu harus tetap dirujuk ke RS.

b.      Di rumah sakit dengan alat kebidanan lengkap: periksa ulang persalinan secara cermat dan ambil keputusan untuk penanganan selanjutnya.

2.      Bila grafik pembukaan mencapai garis tindakan, ada 3 pilihan, yaitu akhiri persalinan, percepat persalinan, atau amati ibu disertai pemberian terapi suportif.

Untuk mempercepat persalinan bila selaput ketuban masih utuh, pecahkan ketuban sebelum infus oksitosin dimulai.

Pada primigravida dengan his yang kurang efisien, lakukan hidrasi secukupnya. Catat pemberian hidrasi dalam kolom cairan intravena pada partograf. Berikan analgesik secukupnya dan catat dalam kolom obat-obatan pada partograf Lanjutkan dengan pemberian infus oksitosin.  Infus harus dititrasi terhadap his dan ditingkatkan setiap setengah jam sampai his 34 kali/10 menit dengan lama 40-50 detik.  Pertahankan keadaan infus selama persalinan kala II dan III.  Catat dosis dan kecepatan pemberian pada partograf. Periksa keadaan persalinan, janin, dan ibu dengan lebih sering.  Batasi waktu untuk mengakhiri persalinan 6-8 jam setelah infus oksitosin dimulai.  Bila terjadi hiperaktivitas uterus atau gawat janin, infus oksitosin harus dikurangi atau dihentikan sama sekati.

Pada multigravida, berikan hidrasi dan analgesik secukupnya seperti pada primigravida.  Bila diperlukan infus oksitosin, keputusan harus dibuat oleh dokter yang berpengalaman.

3.      Bila selaput ketuban pecah lebih dari 12 jam dan persalinan masih lama, berikan antibiotik.

4.      Bila terjadi gawat janin

a.       Di puskesmas: ibu harus dirujuk ke rumah sakit dengan fasilitas tindakan kebidanan

b.      Di rumah sakit: penanganan segera:

o       Bila sedang diinfus oksitosin, hentikan infus.

o       Ibu diminta berbaring di sisi kirinya.

o       Periksa dalam untuk menyingkirkan prolaps tali pusat (menumbung) dan amati warna air ketuban.

o       Berikan cairan secukupnya.

o       Bila ada, berikan oksigen.

5.      Bila fase laten berlangsung lama (lebih dari 8 jam), dokter yang bertugas harus mengambil tindakan.  Tindakan yang diambil serupa dengan tindakan pada fase aktif bila garis tindakan tercapai.

Penyakit Parkinson

Penyakit parkinson adalah gangguan gerakan dengan penyebab yang tidak diketahui. Penyakit ini terutama menyerang neuron-neuron berpigmen yang mengandung dopamin dari pars kompakta substansia nigra.

Klasifikasi

1.      Parkinsonisme primer

2.      Parkinsonisme sekunder, karena:

• Pasca ensefalitis virus
• Pasca infeksi lain, misalnya sifilis meningovaskular, tuberkulosis, aterosklerosis
• Iatrogenik atau terinduksi obat misalnya obat-obat golongan fenotiazin, reserpin, tetrabenazin
• Toksik, misalnya karena intoksikasi karbonmonoksida, karbondisulfida, mangan, sianida
• Lain-lain, misalnya karena perdarahan serebral petekial pasca-trauma yang berulang-ulang pada petinju, infark lakunar, tumor serebri, hipoparatiroid, kalsifikasi

3.      Sindrom paraparkinson

Patogenesis

Penelitian terakhir pada parkinsonisme yang diinduksi dengan neurotoksin (terutama MPTP = 1-Methyl-4-Phenyl-1,2,3,6-Tetrahydropyridine), menunjukkan bahwa pembentukan radikal bebas berperan dalam patogenesis penyakit. Kasus familial dapat dijumpai. Risiko untuk anggota keluarga pasien parkinson meningkat 10 kali lipat.

Manifestasi Klinis

Ditandai oleh gejala bradikinesia yang timbul secara lambat, tonus otot yang meningkat, dan tremor istirahat. Perlambatan gerakan volunter ditemukan terutama pada awal gerakan berjalan, memutar badan dan mikrografia. Ekspresi fasial menurun, bicara monoton, volume suara kecil, dan kedipan mata berkurang. Postur tubuh kaku dan pasien berjalan lambat dengan langkah kecil-kecil, dengan ayunan lengan berkurang dan keseimbangan postural menurun. Sering disertai festinasi. Tonus abnormal bersifat rigiditas lead-pipe atau cog-wheel. Yang paling karakteristik dan seringkali terdapat pada awal penyakit adalah tremor istirahat yang bersifat asimetris, kasar (3-7 siklus per detik), seperti memulung pil (pill rolling). Tetapi, tremor menghilang bila otot berelaksasi total.

Pada suatu penelitian, lebih dari 30 % pasien parkinson menderita demensia setelah 6 tahun pengobatan. Ini penting dalam penilaian pasien secara individu karena adanya demensia ringan mungkin akibat efek samping obat seperti konfusi akut. Gangguan lain dalam jangka panjang adalah ketidakstabilan postural yang meningkat, pola pernapasan yang tidak lazim, dan kaku membeku yang berlangsung singkat. Semua ini tidak responsif terhadap pengobatan. Riwayat ensefalitis letargika sukar dilacak dan sekarang sangat jarang ditemukan. Sebelum pengobatan L-dopa, dua-pertiga pasien meninggal dalam 7 tahun.

Diagnosis biasanya mudah pada orang berusia 50-60 tahun dengan pola klinis khas yang timbul perlahan-lahan.

Penatalaksanaan

Pilihan pertama adalah benserazid-L-dopa (Madopar®: benserazid 50 mg dan L-dopa 100 mg), dosis awal tiga kali karbidopa 25 dan L-dopa 100 mg, dinaikkan 1 tablet/hari setiap 3-4 hari sesuai toleransi, selama 4 minggu.

Terapi lain yang dapat dipakai antara lain agonis dopamin (bromokriptin mesilat: Parlodel®), gabungan L-dopa dan agonis dopamin, antikolinergik, inhibitor MAO, dan propanolol.